序号

类别

项目名称

具体内容

项目类型

1

（一）地面改造

防滑处理

在卫生间、厨房、卧室等区域，铺设防滑砖或者防滑地胶，避免老年人滑倒，提高安全性。

基础

2

高差处理

铺设水泥坡道或者加设橡胶等材质的可移动式坡道，保证路面平滑、无高差障碍，方便轮椅进出。

基础

3

平整硬化

对地面进行平整硬化，方便轮椅通过，降低风险。

可选

4

安装扶手

在高差变化处安装扶手，辅助老年人通过。

可选

5

（二）门改造

门槛移除

移除门槛，保证老年人进门无障碍，方便轮椅进出。

可选

6

平开门改为推拉门

方便开启，增加通行宽度和辅助操作空间。

可选

7

房门拓宽

对卫生间、厨房等空间较窄的门洞进行拓宽，改善通过性，方便轮椅进出。

可选

8

下压式门把手改造

可用单手手掌或者手指轻松操作，增加摩擦力和稳定性，方便老年人开门。

可选

9

安装闪光振动门铃

供听力视力障碍老年人使用。

可选

10

（三）卧室改造

配置护理床

帮助失能老年人完成起身、侧翻、上下床、吃饭等动作，辅助喂食、处理排泄物等。

可选

11

安装床边护栏（抓杆）

辅助老年人起身、上下床，防止翻身滚下床，保证老年人睡眠和活动安全。

基础

12

配置防压疮垫

避免长期乘坐轮椅或卧床的老年人发生严重压疮，包括防压疮坐垫、靠垫或床垫等。

可选

13

（四）如厕洗浴设备改造

安装扶手

在如厕区或者洗浴区安装扶手，辅助老年人起身、站立、转身和坐下，包括一字形扶手、U形扶手、L形扶手、135°扶手、T形扶手或者助力扶手等。

基础

14

蹲便器改坐便器

减轻蹲姿造成的腿部压力，避免老年人如厕时摔倒，方便乘轮椅老年人使用。

可选

15

水龙头改造

采用拔杆式或感应水龙头，方便老年人开关水阀。

可选

16

浴缸/淋浴房改造

拆除浴缸/淋浴房，更换浴帘、浴杆，增加淋浴空间，方便照护人员辅助老年人洗浴。

可选

17

配置淋浴椅

辅助老年人洗澡用，避免老年人滑倒，提高安全性。

基础

18

（五）厨房设备改造

台面改造

降低操作台、灶台、洗菜池高度或者在其下方留出容膝空间，方便乘轮椅或者体型矮小老年人操作。

可选

19

加设中部柜

在吊柜下方设置开敞式中部柜、中部架，方便老年人取放物品。

可选

20

（六）物理环境改造

安装自动

感应灯具

安装感应便携灯，避免直射光源、强刺激性光源，人走灯灭，辅助老年人起夜使用。

可选

21

电源插座及开关改造

视情进行高/低位改造，避免老年人下蹲或弯腰，方便老年人插拔电源和使用开关。

可选

22

安装防撞护角/防撞条、提示标识

在家具尖角或墙角安装防撞护角或者防撞条，避免老年人磕碰划伤，必要时粘贴防滑条、警示条等符合相关标准和老年人认知特点的提示标识。

可选

23

适老家具配置

比如换鞋凳、适老椅、电动升降晾衣架等。

可选

24

（七）老年用品配置

手杖

辅助老年人平稳站立和行走，包含三脚或四脚手杖、凳拐等。

基础

25

轮椅/助行器

辅助家人、照护人员推行/帮助老年人站立行走，扩大老年人活动空间。

可选

26

放大装置

运用光学/电子原理进行影像放大，方便老年人近用。

可选

27

助听器

帮助老年人听清声音来源，增加与周围的交流，包括盒式助听器、耳内助听器、耳背助听器、骨导助听器等。

可选

28

自助进食器具

辅助老年人进食，包括防洒碗（盘）、助食筷、弯柄勺（叉）、饮水杯（壶）等。

可选

29

防走失装置

用于监测失智老年人或其他精神障碍老年人定位，避免老年人走失，包括防走失手环、防走失胸卡等。

基础

30

安全监控装置

佩戴于人体或安装在居家环境中，用于监测老年人动作或者居室环境，发生险情时及时报警。包括红外探测器、紧急呼叫器、烟雾/煤气泄露/溢水报警器等。

可选

老人姓名

性别

户籍所在地

身份证号

申请改造

家庭住址

住宅情况

□自有  □非自有

家庭人数

家庭联系人

联系电话

身份特征

□分散特困供养人员

□建档立卡范围的高龄、失能、残疾老年人家庭

□城乡低保对象中的高龄、失能、残疾老年人家庭

□其他

（在所选项□内打“√”，并附相关证明材料）

申请改造项目

防滑处理（  ）高差处理（  ）安装床边护栏（  ）安装扶手（  ）配置沐浴椅（  ）手杖（  ）防走失装置（  ）共计（   ）项。

申请人签字：             年   月   日

社区（村）意见

初审人签字：          初审单位（盖章）：

年   月   日

街道（乡镇意见）

审核人签字：          审核单位（盖章）：

                                 年   月   日

县民政部门意见

审批人签字：          审批单位（盖章）：

                                 年   月   日

老人姓名

联系方式

身份证号

改造住址

改造方案

改造项目

改造内容

改造数量

费用（元）

合计

元

评估人（签字）：                                          年     月     日

需求

确认

本人（是□/否□）认同上述评估结果，同意按设计方案进行施工改造。

老年人（亲属）签字：                    年     月     日

社区（村）

意见

签字（盖章）：                                                年     月     日

街道（乡镇）意见

签字（盖章）：                                                年     月     日

县（市、区）级民政部门

意见

签字（盖章）：                                                年     月     日

老人姓名

联系方式

身份证号

改造住址

改造情况

改造内容

改造数量

改造时间

施工人员

（签字）

验收

结果

合格□       不合格□（改造实施单位需重新改造）

验收人：              

                                        年    月    日

结果

确认

本人（是□/否□）认同上述施工改造结果，确认按评估结果万恒施工改造，签订相关服务协议。

老年人（亲属）签字：

                                        年    月    日

县民政局意见

签字：                                     （盖章）

                                     年    月    日

老人姓名

性别

身份证号

家庭住址

联系电话

家庭人数

改造情况

根据其本人需求等实际情况，共帮助此家进行了：   

                                      共    项设施改造，并配备了                             

共     个设备，累计费用         元。

改造项目

改造前图片

改造后图片

附件7

上犹县特殊困难老年人居家适老化改造需求调查表

填报单位（盖章）：                       填报人：                联系电话：                  填报时间：    年   月   日

序号

姓名

身份证号码

家庭住址

联系电话

人员类型

主要改造内容

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

备注：人员类型是指：（1）60岁以上分散特困老年人；（2）80岁以上高龄贫困户；（3)60岁以上失能、半失能贫困户；(4)60岁以上残疾贫困户。