上巩办字〔2023〕2号
关于做好上犹县2023年度精准防返贫保险工作的通知
各乡（镇）党委、人民政府，县委各部门，县直、驻县各单位：
为认真贯彻落实中央、省、市、县关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作决策部署，全面巩固脱贫成果，积极有效化解致贫返贫风险，构筑防范致贫返贫风险长效机制，守住不发生规模性返贫底线。根据江西省乡村振兴局《关于进一步改进防贫保险工作的通知》（赣乡振字〔2021〕9号）、赣州市巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作领导小组办公室《关于扎实推进2023年精准防返贫保险工作的通知》（赣市巩办字〔2023〕1号）文件内容，结合我县工作实际，现就我县2023年精准防返贫保险政策通知如下：
一、保险对象范围
（一）农村对象。农村防返贫保险对象包括脱贫户、监测对象、农村低收入户（低保对象、低保边缘对象、支出型贫困对象、分散供养特困对象等）。
（二）城镇对象。城镇防返贫保险对象包括城镇特困人员、城镇低保对象、城镇低保边缘家庭、城镇支出型困难家庭和城镇孤儿。
二、政策措施
（一）防返贫保险申请审核
1.信息比对查询范围
（1）需要查询对象。对申请对象和家庭成员中所有年满18周岁，共同生活或有赡养、抚养义务的家庭成员资产情况进行比对查询，包括申请人本人、申请人父母、申请人配偶、申请人子女、申请人子女配偶等直系亲属，不以户籍归属作为判断依据，以实际生活人员为准。申请资料需准确列明所有家庭成员，否则有权拒绝接收资料。
（2）绿色通道对象。对监测对象（未消除风险）开启绿色通道，免于查验。
2.比对查询内容
查询内容包括防返贫保险申请人员及家庭成员的不动产、机动车辆、工商营业执照的所有情况，是否为公职人员等，分别由县自然资源局不动产登记中心、县交管大队、县行政审批局、县财政局、县社会保险服务中心查询提供，并对查验结果负责。
（1）不动产：县自然资源局不动产登记中心可查询到的，包括但不限于农村自建房、城市商品房、大于或等于15平方米的柴间或车库（车位）、用于出租的房屋或店面。
（2）机动车辆：县交管大队可查询到的，包括但不限于小型汽车、轻型货车、重型卡车等，不含二轮、三轮摩托车；通过走访、调查可明确实际归属（出资）人为申请人或其家庭成员的工程机械、船舶、大型农机具等价值较高的机具。
（3）工商营业执照：县行政审批局可查询到的，包括但不限于注册类型为个体工商户、合伙企业、有限责任公司、股份有限公司等。
（4）公职人员：县财政局可查询到的，享受国家财政补贴的政府、单位以及公司的工作人员；县社会保险服务中心可查询到的，享受国家补贴的离退休人员。
3.查询结果运用
针对查询结果进行以下分类判定：
（1）可以直接启动理赔情形。有以下情况的，可根据申请人实际生活情况，对照保险条款，启动理赔程序。
①申请人或其家庭成员没有不动产、机动车辆以及工商营业执照，无家庭成员为公职人员。
②申请人或其家庭成员仅有1处不动产，此处不动产为唯一住房，同时没有机动车辆以及工商营业执照，无家庭成员为公职人员。
（2）需要从严审核甄别的情形。有以下任一情况的，要认真进行审核甄别，根据申请人提供的情况说明，并结合实际生活情况，再进行判断是否理赔。申请人需在保险公司告知后三日内提供情况说明，不能及时提供或不能阐明资产用途的合理性的，不予理赔。
①申请人或其家庭成员有2处不动产，且有1处不动产坐落在村组。
②申请人或其家庭成员有1辆农用或经营车辆。
③申请人或其家庭成员有工商营业执照，但投资经营规模较小且无雇员。
④申请人或其家庭成员为公职人员。
（3）不予理赔的情形。有以下任一情况的，不予理赔。
①申请人或其家庭成员有2处（含）以上不动产，且不动产是坐落在乡镇圩或县城内；或有商铺、地皮等；或现有住房装修豪华。
②申请人或其家庭成员拥有1辆（含）以上家庭消费型机动车辆。
③申请人或其家庭成员拥有2辆（含）以上农用或经营车辆。
④申请人或其家庭成员拥有工程机械、船舶、大型农机具等价值较高的机具。
⑤申请人或其家庭成员拥有工商营业执照，有长期固定雇员；或长期从事各类工程承包、发包等盈利性活动的，长期雇用他人从事生产经营性活动。
⑥申请人或其家庭成员不授权、不配合工作人员依法进行调查，隐瞒家庭真实收入和财产，提供虚假证明，或故意放弃、转移生活权益和财产的。
4.若有其他特殊情况，采取“一事一议”办法另行研究。
（二）保险期限
2023年度精准防返贫保险期限为：2022年11月11日起至2023年12月31日。
（三）保险分片范围
为进一步提高服务水平，引入服务竞争机制，2023年提供防返贫保险服务的保险公司有两家，分别为中国人民财产保险股份有限公司上犹支公司（以下简称“人保财险上犹支公司”）、中国太平洋财产保险股份有限公司上犹支公司（以下简称“太平洋财险上犹支公司”）。
服务片区划分：县域内按乡镇划分为两个片区开展防返贫保险理赔工作，人保财险上犹支公司负责片区范围为：东山镇、营前镇、陡水镇、梅水乡、水岩乡、平富乡、五指峰乡；太平洋财险上犹支公司负责片区范围为：社溪镇、黄埠镇、寺下镇、油石乡、安和乡、双溪乡、紫阳乡、城市社区。
三、防返贫保险类别和赔付标准
（一）“因病”类
1.防返贫对象按照自付医疗费用以每人每年1.3万元设置监测线（监测对象以每人每年0.5万元设置监测线），纳入监测范围，经查勘认定符合条件的，自付费用扣除1.3万元（监测对象扣除0.5万元）起付线，剩余费用按照70%比例赔付防返贫保险金（其中医保目录外用药按50%比例赔付防返贫保险金，且目录外用药单次赔付不超过5万元）。
2.因疾病导致家庭主要劳动力（男性65周岁以下，女性60周岁以下的正常劳动力）死亡的（突发疾病3个月内死亡，发病前为正常劳动力且有稳定的劳务收入），按因病保险责任赔付医药费后，按照防返贫监测标准（6900元/年·人），根据家庭收入情况补足收入，确保到2025年家庭不因贫辍学、不致贫返贫，最多不超过10万元。因疾病导致家庭主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任赔付医药费后，一次性赔付每人5万元的防返贫保险金；达到三级、四级伤残等级的，按因病保险责任赔付医药费后，一次性赔付每人3万元的防返贫保险金。
3.因疾病导致家庭非主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任赔付医药费后，一次性赔付每人3万元的防返贫保险金。
4.自付医疗费用为通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、倾斜救助、众筹等各类赔付、捐赠后仍需个人支付的费用。
（二）“因学”类
具有全日制学历教育、注册正式学籍所有防返贫对象的子女在校接受高中（含中等职业）教育、高等职业教育、高等教育(包括顶岗实习)期间，以年支付学费、住宿费、教科书费0.5万元为监测线，对经核实可能致贫或返贫的，相应费用超出部分按80%比例赔付防返贫保险金，每户最高赔付3万元。
（三）“因灾（含意外事故）”类
对遭受自然灾害的防返贫对象，在享受临时救助、社会救助、商业保险等政策后，按以下标准赔付：
1.自然灾害类。以每户每年1万元为监测线,家庭财产损失在1万元以上的，扣除1万元起付线，超出部分按80%比例赔付防返贫保险金，每户最高赔付5万元。
2.意外事故类。无法找到责任人或即使找到责任人但经司法等程序未得到相应赔偿或已得到赔偿但需要长期医治等，可能导致致贫返贫风险的家庭，分以下两种情况进行赔付：一是因财产损失过重可能返贫或致贫的，参照自然灾害类防返贫保险金标准赔付；二是因医疗费用过高可能返贫或致贫的，参照因病防返贫保险金标准赔付。
3.因以上意外事故造成家庭主要劳动力（男性65周岁以下，女性60周岁以下的正常劳动力）死亡的，按因病保险责任赔付医疗费后，按照防返贫监测标准（6900元/年·人），根据家庭收入情况补足收入，确保到2025年家庭不因贫辍学、不致贫返贫，最多不超过10万元。因以上意外事故导致家庭主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任赔付医药费后，一次性赔付每人5万元的防返贫保险金；达到三级、四级伤残等级的，按因病保险责任赔付医药费后，一次性赔付每人3万元的防返贫保险金。
4.因以上意外事故导致家庭非主要劳动力残疾的，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，达到一级、二级伤残等级的，按因病保险责任赔付医药费后，一次性赔付每人3万元的防返贫保险金。
(四)“因个人主要责任无法对第三方赔偿”类
非主观意愿造成第三方财产损失及人身伤害后，因赔偿责任导致返贫或致贫时进行保险金赔付。以每户每年1万元为监测线，相应费用超出部分按80%比例赔付防返贫保险金，每次最高赔付3万元。
(五)“因生产资料损失”类
生产资料直接影响生产力，因生产资料（包括生产工具、运输设备、原材料等）非主观意愿损失，无法进行正常生产或劳动经营导致返贫或致贫时进行防返贫保险金赔付，以供购买相应生产资料用于恢复生产。以每户每年1万元为监测线，相应费用超出部分按80%比例赔付防返贫保险金，每户最高赔付3万元。
四、工作流程
（一）个人申请。按照“即发生即申报”的原则，采取个人申报的方式进行。符合上述五种因素导致致贫返贫风险对象，可由本人或委托亲属向所在村“两委”提出申请，对个人无法申请的，可由驻村工作队或村“两委”干部代为申请。对提出申请的对象，村“两委”、驻村工作队进行初审并召开民主评议会，将评议通过名单报所属乡（镇）。
（二）乡镇初审。乡（镇）分类汇总各村申报赔付对象情况，对申请对象的情况进行复核，并将初审合格的拟赔付对象，整理相关材料，提交各片区保险公司。
（三）部门审核。各相关部门根据片区保险公司提供的申请对象名单，对照政策要求，3天内对申请人员及其家庭成员的相关信息（车辆、不动产、工商登记、是否为公职人员等）进行查询比对，并剔除不符合防返贫保险赔付条件人员。
（四）专业调查。各片区保险公司经办人员接到乡（镇）申报材料后，在7天内，对申请对象家庭按照“四看一算一评议”(四看:看住房、看家用、看大件、看儿女;一算:算收入;一评议:评家庭整体情况)等方式完成专业调查工作，每单必查，并结合部门信息比对结果对每一户申请对象提出调查意见并反馈给所属乡（镇）。
（五）评议公示。各乡（镇）根据片区保险公司反馈的评审意见，对符合赔付条件的对象在所在村委会进行公示，公示时间不少于3天。对未通过评审的，乡（镇）根据未通过原因再次组织调查核实，对确实不符合的做好群众解释工作，对评审意见有异议的，形成书面意见提交县乡村振兴局和片区保险公司，由片区保险公司再次组织核实认定；对于存在疑问的赔案由县乡村振兴局、片区保险公司会同有关乡（镇）和部门适时召开防返贫保险工作联席会商讨，确保符合政策条件的都能享受到保险政策。
（六）保险金发放。对公示期满无异议的对象，片区保险公司应于3个工作日内按理赔标准支付防返贫保险金；如遇特殊情况可适当延长时间，但最长不超过7个工作日；并将有关凭证反馈至县乡村振兴局备案存档。
附件：1.防返贫保险赔付标准补充说明
2.防返贫保险责任免除情况
3.上犹县精准防返贫保险申请表
4.上犹县精准防返贫保险拟赔付名单公示
5.精准防返贫保险索赔材料
上犹县巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴
有效衔接工作领导小组办公室
2023年2月25日
附件1
防返贫保险赔付标准补充说明
一、因病防返贫保险金发放标准中关于自付医疗费用的补充说明
因病防返贫保险中自付医疗费用为通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、众筹等各类（以下简称“统筹报销”）补偿后仍需个人支付的费用。对于门诊治疗费个人自付部分，对于特殊病情采取的特殊药物包括外购药、器具等合理的医疗支出费用；应根据客观、审慎、合理的原则进行审核纳入自付医疗费用。
（1）住院费用已通过统筹报销的，部分门诊等相关费用应纳入自付医疗费用；
（2）住院费、门诊费等均未通过统筹报销的，相关费用均不纳入自付医疗费用；
（3）无法提供发票原件但有医保报销凭证的，应予以认可并采纳；
（4）无法提供发票原件且无医保报销凭证的，不予采纳；
（5）外购药有医嘱、且能提供发票原件及医保报销凭证的，超出由个人自付部分应纳入自付医疗费用；
（6）外购药无医嘱、能提供发票原件及医保报销凭证的，超出由个人自付部分应纳入自付医疗费用；
（7）外购药无医嘱、能提供发票原件但无医保报销凭证的，不纳入计算；
（8）外购药无医嘱、不能提供发票原件及医保报销凭证的，不纳入计算。
（9）以上关于“医疗费发票、外购药发票、医保报销凭证”等相关单证均应由相关单位盖章确认，包含复印件。
二、因灾（含意外事故）防返贫保险金发放标准中关于意外事故类的进行补充说明
（1）关于“（三）因灾（含意外事故）防返贫保险金发放——2、意外事故类。无法找到责任人或即使找到责任人但经司法等程序未得到相应赔偿或已得到赔偿但需要长期医治等，可能导致致贫返贫风险的家庭。”的释义，即以上三种情形并非排除情形而是列明情形，包含但不限于以上三种情形。例：申请人因意外摔伤（含交通事故），不涉及第三者，则相关医疗费用由申请人自行承担，该费用应纳入自付医疗费用。
（2）交通事故类。交通事故导致人身伤害的因不能通过医保报销，故该类医疗费用可在未通过统筹报销的情况下，除去责任方应赔付部分后应由申请人自行承担的医疗费用应纳入自付医疗费用。
三、对于起付标准的补充说明
在保险期限内，同一家庭内的家庭成员因多项保险责任申请理赔的，应按照分项保险责任对应的起付线分别扣除，计算理赔金额。
附件2
防返贫保险责任免除情况
1.不属于“因病、因学、因灾（含意外事故）、因赔偿责任、因生产资料损失”因素导致致贫或返贫风险的。
2.因下列原因之一,直接或间接造成的住院医疗费支出的,保险人不负任何给付保险金责任：
（1）因救助对象挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（2）救助对象违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）救助对象未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;
（4）救助对象醉酒或受毒品、管制药物的影响;
（5）救助对象实施的自残、自杀等故意行为。
3.下列费用,保险人不负任何给付保险金责任:
（1）用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;
（2）救助对象体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；
（3）交通费、食宿费、生活补助费,及被保险人的误工补贴费；
（4）罚款、罚金或惩罚性赔偿；
（5）精神损害赔偿。
4.以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取防返贫保险金的。
5.按照有关规定不予支付的其他情形。
政策解读链接：http://www.shangyou.gov.cn/syxxxgk/zfjd/202304/ab3c0a87c77a4cecb9a00ed19c41b647.shtml
