【门诊报销案例】

案例1：上犹县社溪镇居民陈某，因急性支气管炎于2023年9月在社溪卫生院就诊，总费用为294.94元，其中符合政策范围内费用为285.79元，统筹基金支付185.76元，个人现金支付109.18元。

案例2：上犹县寺下镇珍珠村村民方某，因高血压、糖尿病于2023年7月在县人民医院门诊就诊，医疗总费用为2160元，先行自付金额为216元，符合政策范围内费用为1944元，基本医保报销1360.80元，大病保险报销479.52元，个人现金支付共319.68元。

1.城乡居民医保普通门诊待遇

按时足额缴纳城乡居民医保费的，符合医保“三个目录”的医疗费用，在镇卫生院、街道社区卫生服务中心及村卫生室看普通门诊，报销比例为65%;城乡居民在参保地县级中医院定点就医，执行中医门诊报销政策，报销比例为50%。

2.门诊费用报销范围

符合基本医疗保险“医保目录”（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围）内的门诊费用。

（1）普通门诊就医发生的药费、三大常规、生化检查等医药费用。

（2）中医门诊就医发生的中成药、中药饮片等医药费用。

（3）X光片、心电图等7种特殊检查费用：X光片检查、数字化摄影（DR、CR)、黑白B超常规检查、彩色多普勒超声常规检查、浅表器官彩色多普勒超声检查、颅内多普勒血流图（TCD)、常规心电图检查。

（4）高血压、糖尿病、结核病、慢性支气管炎等30种门诊特殊慢性病医药费用 。

（5）患有高血压、糖尿病，但尚未确定为门诊特殊慢性病的“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物费用。

（6）实行国家基本药物制度的基层定点医疗机构的一般诊疗服务费。

（7）针灸、拔罐、推拿、艾灸等特色传统中医治疗项目。

（8）经市政府批准纳入门诊统筹基金支付的其他费用。

3.城乡居民门诊特定病种待遇

门诊特殊慢性病共30种，不设起付标准，报销比例70%。

病种：I类(长期门诊治疗类)慢性病8种：(1)恶性肿瘤；(2) 再生障碍性贫血； (3)系统性红斑狼疮； (4)慢性肾功能衰竭 (尿毒症期); (5)帕金森氏综合症； (6)器官移植后抗排斥治疗；(7)地中海贫血(含输血); (8)血友病。（I类病种年度封顶线10万）

Ⅱ类(长期门诊用药类)慢性病22种：(9)脑卒中后遗症；(10)重症肌无力； (11)精神病； (12)高血压病； (13)糖尿病；(14)结核病；(15)冠状动脉粥样硬化性心脏病(梗塞、 搭桥术、支架植入术后); (16)慢性心功能衰竭(Ⅱ级以上心脏合并心功能不全、慢性房颤、原发性心肌病); (17)慢性肝炎(肝硬化); (18)慢性支气管炎(慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘); (19)慢性肾病； (20)癫痫；(21)儿童生长激素缺乏症；(22)痛风； (23)股骨头坏死； (24)艾滋病；(25)类风湿性关节炎； (26)老年痴呆症(阿尔茨海默病);  (27)泌尿系统结石病；(28)重度骨质疏松症；(29)甲状腺功能亢进； (30)强直性脊柱炎。（II类慢特病每年每种5000元，同时患多种慢特病的年最多15000万元）

4.城乡居民特殊检查报销待遇

城乡居民在一级及一级以下定点医疗机构就诊时，发生的规定的7种特殊检查费用不设起付线，按50%比例报销，年底封顶线为600元。

（X光片检查、数字化摄影（DR、CR)、黑白B超常规检查、彩色多普勒超声常规检查、浅表器官彩色多普勒超声检查、颅内多普勒血流图（TCD)、常规心电图检查 。）

5.“两病”用药报销待遇

“两病”用药保障对象：参加城乡居民医保的参保人员中，患有高血压、糖尿病达不到认定标准或尚未认定为门诊慢性病，需要采取药物控制的患者。在县内一级定点医疗机构含村卫生室按65%比例报销，在县内二级定点医疗机构按50%比例报销，其中高血压年度报销封顶线400元，糖尿病年度报销封顶线500元。

6.不可以纳入报销范围的门诊费用

（1）在非定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用，以及在定点医疗机构门诊就医发生的“医保目录”范围外的费用。

（2）应当由工伤保险基金中支付的、应当由第三人或第三方负 担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用。

（3）住院期间发生的门诊医疗费用。

（4）上级规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

2023年1-9月，上犹县城乡居民医保门诊统筹就诊82.3万人次，医保统筹基金支出4096.3万元。

上犹医保业务咨询热线：

0797-8525363