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上犹县人民政府
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政策问答知识库
索 引 号：
文件编号：
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生成日期：
2023-11-16
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职工医保住院怎么报销?
访问量：
医保，几乎人人都有。
但是，
“医保到底怎么报销？”
很多人却并不清楚。
今天小编给大家现身说法
看看职工医保
住院
医疗费用
到底是如何报销的
【住院报销案例】
上犹县某公司职工王某因身体不适到上犹县人民医院就诊，经住院治疗后，其医疗总费用11089.08元，符合医保政策范围金额9442.69元，扣除起付线500元后，医保基金报销总额8089.39元，个人自费2999.69元。
老规矩，先学习一下
赣州市职工医保住院报销政策
（一）城镇职工基本医疗保险住院医疗费用起付线、报销标准及报销流程（含异地安置、转外就医）
1.职工基本医疗保险住院医疗费用起付线统一为：一级医疗机构200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构800元，一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额统一为10万元。职工基本医疗保险住院报销比例实行3年过渡期，在过渡期内继续按照《赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（赣市府办发〔2012〕9号）规定执行。2024年1月1日起，起付线以上、最高支付限额以下、政策范围内住院医疗费用报销比例统一为：一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%，年度内第四次及以上不设起付线。
小贴士：
执行
一级
报销政策的医疗机构有：上犹城南医院、上犹安康医院、上犹日升医院及各乡镇卫生院；
执行
二级
报销政策的医疗机构有：上犹县人民医院、上犹县中医院、上犹县妇幼保健院；
执行
三级
报销政策的医疗机构有：赣州市人民医院、赣南医学院第一附属医院、赣州市市立医院、赣州市妇幼保健院、赣州市中医院等。
2.治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起付线；恶性肿瘤放化疗发生的医疗费用报销在一个自然年度内自第二次及以上住院起不设起付线。
3.参保人员住院和门诊特殊慢性病、门诊特殊诊疗就医发生的医疗费用，符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品个人先行自付比例统一为10%。
4.按规定办理了异地安置手续的人员执行赣州市同等级医院住院医疗费用报销标准；按规定办理了跨省转诊转院手续的人员发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为10%，再由统筹基金按赣州市同等级定点医疗机构标准报销。
5. 未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省内其它统筹地区就医所发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为 15%，再由统筹基金按赣州市三级定点医疗机构标准报销；未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省外就医所发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为 20%，再由统筹基金按赣州市三级定点医疗机构标准报销。
小贴士：
异地就医报销流程
本人或委托人通过医保经办机构线下办理或通过“国家异地就医备案”微信小程序（支持跨省异地就医备案）、“国家医保服务平台”APP（支持跨省异地就医备案）、“赣服通”APP、“江西智慧医保”APP等平台在线办理，办理后即时刷卡结算。
（二）城镇职工大病保险年度支付限额及报销标准
参保职工发生的超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额（10 万元），且符合职工基本医疗保险支付范围（含门诊特殊慢性病、门诊特殊诊疗）的医疗费用，由大病保险基金按照90%的比例支付。大病保险基金年度内最高支付限额为40万元。
2023年1-10月底，上犹县城镇职工医保住院5041人次，医保统筹基金支出3580万元。其中基本医疗保险基金支出3419万元，大病保险支出161万元。
上犹医保业务咨询热线：
0797-8525363
