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赣州市医疗保障局上犹分局:强化医保稽核检查 筑牢基金安全屏障

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为进一步规范定点医药机构医保基金使用行为,确保医保基金安全运行,近日,赣州市医疗保障局上犹分局依托“大数据分析+监管”,针对全县定点医药机构启动了第二轮全覆盖式稽核检查行动。截至目前,已完成检查132家次,发现并整改问题50个,追缴医保违规基金21.43万元。

一、稽核范围“广”。由分局稽核工作人员和第三方专家组成稽核工作组,将全县24家定点医院、51家定点零售药店、1家定点诊所全部纳入稽核检查范围,采取抽查病历、核查收费明细、核对诊疗项目、科室现场检查和调取医保系统数据等方式,对所有医保基金使用机构做到全覆盖、无死角的稽核检查。

二、检查内容“全”。对照历年飞检问题清单,全面梳理定点医疗机构2021年及2022年疑似违规数据,并逐一核实其在检查检验、康复理疗等领域的超标准收费、分解收费、重复收费、串换项目、过度诊疗等违规问题。针对定点药店重点检查是否存在串换、倒卖药品,药店内使用社保卡套现和销售保健品、生活用品等骗保行为。

三、整改落实“严”。对检查过程中发现的违规违法行为,严格按照《赣州市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定进行严肃处理,要求问题医疗机构切实担负起整改的主体责任,迅速制定整改方案,分类建立整改台账,深入剖析问题成因,逐项研究整改举措,细化整改目标和工作安排,对整改台账实行“销号”管理,未及时整改将纳入年终考评。

(编辑:严凡;审核:秦艳婷;签发:陈源洪)